Font size: A A A
Site color: C C C
Images On. Off.
Normal version

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения* Select date in calendar (MM/DD/YYYY)
Пол*
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Protection from automated form filling
 
Please type in the symbols shown in the image above*
   

* - required fields

Записаться онлайн