Ведущее печатное издание Европейской Академии естественных наук Archiv Euromedica опубликовало научную работу анестезиолога Клиники Андрея Лежнева и проф. Виктора Парамонова «Результаты лечения и выживаемости больных с опухолями гортани/гортаноглотки»

    Cкромные результаты лечения [1; 2; 3] и выживаемости [4] больных с опухолями гортани/гортаноглотки обусловлены и поздними обращениями пациентов за помощью и сочетанием основного заболевания с различными патологическими процессами (до 77,9% [5]). Именно сочетание основной и коморбидной патологии создаёт условие для формирования несоответствия в доставке кислорода и его потребности. Это несоответствие и приводит к замедлению восстановительных процессов и обострению «скрытой» фоновой патологии, ответственной за течение и исход послеоперационного периода и  самого заболевания в целом. Однако, в специализированном сообществе отсутствует достаточная оценка влияния отягощающих процессов на снижение доставки кислорода тканям и одновременно  повышение потребности в кислороде и субстратах у пациентов с данной патологией.
В работе [6] гипоксия, формирующаяся при тяжёлых формах опухолевого процесса гортани и гортаноглотки, признана одним из факторов неблагоприятного  исхода. Уровень маркера гипоксических изменений, фактор некроза опухоли (ФНО), многократно превышал контрольные значения. Ключевой прогностической переменной признаны заболевания, сопутствующие основному опухолевому процессу гортани, которые и должны рассматриваться как важнейшее составляющее при прогнозировании результатов лечения [7].
В известной степени, важность такого подхода подтверждается существующей зависимостью влияния нарушения трофического статуса на исход ракового процесса [8]. Работы по эффективности нутриционной терапии у данной категории больных [9] так же подтверждают важность коррекции формирующейся кислородной (=трофической)  задолженности.
У больных опухолями гортани и гортаноглотки, при всей значимости таких факторов риска, как позднее обращение и высокая степень инвазии, большое влияние на исход основного заболевания оказывает степень коморбидности. Выраженная коморбидность (48,3%) с высокими значениями индекса коморбидности Чарстона получена в исследовании [10]. В другой работе [11] авторы выделяют сердечно-сосудистые заболевания, как основную коморбидную патологию у данной категории больных. Так, у 16,3% больных, оперированных с опухолями головы и шеи, зафиксированы различные сердечно-сосудистые события. Следует обратить внимание, что в данное исследование вошли пациенты старше 70 лет.  
Тем ни менее, подавляющим большинством исследователей, наиболее частой патологией, сопутствующей опухолевый рост гортани/гортаноглотки, признаётся бронхообструкция в виде синдрома и/или самостоятельного заболевания хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1; 12; 13; 14].
Прогрессирование обструктивных изменений при опухолевом процессе гортани проявляется формированием выраженной дыхательной недостаточности (ДН). Изучение влияния методов анестезии на развитие ДН при операциях по удалению опухолей гортани и гортаноглотки выявило исходную бронхолёгочную патологию у всех больных, вентиляционную недостаточность в 75-80% (в двух третях - в виде обструкции). Однако скоростные показатели вентиляции были снижены у 25-55%, не зависимо от методов анестезии. При этом рестриктивные изменения сохранялись в 100% случаев, а обострение бронхита в послеоперационном периоде возникло у трети всех пациентов. В этом исследовании [15] отмечено развитие обострений различных хронических лёгочных заболеваний в послеоперационном периоде более чем у половины пациентов.  В выводах работы указано, что, имеющиеся до операции нарушения проходимости и дренажной функции бронхов, в послеоперационном периоде способствуют развитию осложнений со стороны бронхо-легочной системы. Важно, что выраженные нарушения скоростных показателей воздушного потока в дистальных отделах трахеобронхиального дерева (ТБД) сохранялись и после разрешения обструкции в проксимальных отделах (после операции по удалению опухолей).
Ограничение скорости воздушного потока, являясь главным патофизиологическим критерием бронхиальной обструкции, нарушает механику дыхания, вентиляционно-перфузионные соотношения, регуляцию вентиляции [16; 17; 18]. Поэтому, проявления ХОБЛ при развивающейся проксимальной обструкции путей воздухопроведения сложны для клинической оценки. Экспираторные ограничения у пациентов со стенозирующими опухолями гортани/гортаноглотки, в сочетании с  изменениями скоростей инспираторного воздушного потока, изменяют дыхательные объёмы и соотношения, что приводит к ухудшению альвеолярной вентиляции и снижению оксигенации крови.
Первой системой, испытывающей наибольшее напряжение, в условиях проксимального и дистального стенозирования путей воздухопроведения является система мукоцилиарного очищения. Изменение характеристик вентиляции приводит к напряжению и дисфункции аппарата мукоцилиарного очищения, что является характерным процессом в патогенезе бронхолегочных заболеваний [19; 20]. Проксимальная обструкция при опухолевом процессе с воспалительными явлениями ТБД [21; 22], дистальная бронхиальная обструкция раздельно или в сочетании напрягают работу мукоцилиарного аппарата до степени недостаточности (МЦН).    Тяжесть МЦН прямо зависит от степени обструкции бронхов и коррелирует с выраженностью эндоскопических проявлений воспалительного процесса и гиперреактивности бронхов [23]. Степень МЦН определяется не только тяжестью морфологических изменений [24; 25], активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, выраженностью нарушений структуры и функции реснитчатого аппарата [26], но и нарушением вязкостных свойств секрета бронхов [27; 28].
Нарушения скоростных показателей газотока, МЦН, бактериодоступность оказывают провокационное влияние на иммунитет, реакцию воспаления в бронхо-лёгочной системе, течение сопутствующих заболеваний. Значительное повышение уровня про-и противовоспалительных цитокинов при раковых процессах в системе дыхания отмечены в работе [29, 30]. Следствием описанных процессов является манифестация бронхообструктивных процессов с исходом в гипоксемию.
Депрессия иммунной системы при опухолевых процессах ответственны не только за формирование воспалительного ответа, но и за напряжение систем антибактериальной и антибластомной защиты [31; 32]. Напряжение противовоспалительного клеточного иммунитета и антибактериальной защиты влияет на формирование избыточной потребности клеток и органов в кислороде. Детальное изучение систем антибластомной и антибактериальной защиты не входит в задачи данного обзора. Однако, сам факт напряжения компонентов этих систем, а значит и увеличения потребности клеток в энергии, представляется важным в вопросах развития кислородного дисбаланса. В итоге, повышение значений компонентов правой части кислородного равенства доставка=потребление, нарушает его и, в условиях снижения доставки кислорода (уменьшение значений левой части уравнения), формирует кислородную задолженность у опухолевых больных.
Нарушения разделительной функции гортаноглотки. На дооперационном этапе же разделительная дисфункция гортаноглотки играет меньшую роль в формировании мукоцилиарной недостаточности, чем изменения скоростных характеристик воздушного потока и воспаление. Тем ни менее, проявляется непроизвольными глотательными движениями, затруднением проглатывания масс, глотанием дробными порциями, поперхиванием [33], что приводит микроаспирации и напряжению механизма мукоцилиарного очищения.
Постоянное усилие по осуществлению акта дыхания при росте проксимальной обструкции путей воздухопроведения неизбежно приводит к функциональному истощению и снижению производительности участвующей в акте дыхания мускулатуры. Процессы истощения функций этой дыхательной мускулатуры у пациентов с опухолями гортани и гортаноглотки можно обозначить как мускульную недостаточность (МН). В ответ на резистивную нагрузку увеличивается инспираторная активность мышц гортаноглотки [34], увеличивая оро-фарингеальный просвет и предохраняя верхние дыхательные пути от окклюзии при форсированном вдохе. Дискоординация в работе дыхательных мышц приводит к их утомлению, изменениям в биомеханике дыхательного акта, нарушению паттерна вентиляции, развитию гиповентиляции и гипоксии. Предположено, что утомлению подвергаются диафрагма и дополнительные мышцы (межрёберные и фарингеальные) в различной степени. Электромиографическое исследование [35] различных групп дыхательной мускулатуры при усиленной нагрузке показало, что снижение суммарного функционального резерва на дыхательную систему обусловлено ухудшением функционального состояния не столько диафрагмы, сколько торакальных и других вспомогательных инспираторных мышц. Диафрагма оказалась более устойчива к утомлению [36; 37; 38; 39].
Таким образом, рост опухоли создаёт условия для уменьшения скорости газотока на проксимальном уровне, напряжению работы дыхательных мышц с уменьшением оро-фарингеального просвета и дисфункции мукоцилиарного аппарата, изменению дыхательных объёмов, развитию и/или провокации дистальной обструкции с нарушением дренажа мокроты. Общий патофизиологический путь формирования кислородной задолженности объясняет взаимоотягощение опухоли гортани и бронхообструкции. Итогом описанных процессов является формирование «гипоксии доставки».
С другой стороны, за высокую потребность в кислороде и субстратах ответственны процессы вторичного бактериального инфицирования на фоне канкрозной интоксикации с напряжением систем антибластомной и антибактериальной защиты, а так же мышечная усталость. В увеличении суммарного потребления кислорода участвует так же энергозатратный послеоперационный период при удалении опухолей.
Собственный опыт работы клиники подтверждает принятые стратегии комбинированного лечения данной категории больных. Одноэтапное радикальное оперативное вмешательство позволяет снизить интоксикацию, корригировать нарушенный кислородный баланс – «гипоксию потребления».
В заключение следует отметить, что не восполненные потребности в кислороде ведут к манифестации латентно (или открыто) протекающих процессов, что проявляется обострениями сопутствующей и фоновой патологии, осложнениями течения послеоперационного периода. Это доказывает клиническую значимость учёта трофического статуса (сформированных дизоксий) на всех этапах операционного периода у пациентов с опухолями гортани и гортаноглотки.
Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы
1.    Подвязников С.О., Чойнзонов Е.Л., Кропотов М.А., Кожанов Л.Г. Диагностика и лечение рака гортаноглотки. Клинические рекомендации//Сибирский онкологический журнал. 2014. № 6, с.71-75;
2.    Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой  М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России.  2015.  илл.  250 с. ISBN 978-5-85502-205-6;
3.    Vokes E.E. Competing Roads to Larynx Preservation. JCO Mar 1, 2013:833-835;
4.    Lefebvre J.L., Pointreau Y., Rolland F., Alfonsi M. et al. Induction Chemotherapy Followed by Either Chemoradiotherapy or Bioradiotherapy for Larynx Preservation: The TREMPLIN Randomized Phase II Study. JCO Mar 1, 2013:853-859;
5.    Chinn S.B., Myers J.N. Oral Cavity Carcinoma: Current Management, Controversies, and Future Directions. JCO. Oct. 10, 2015: 3269-3276;
6.    Shi R.J., Xu C.Z., Zhang C.P., Jiang C.Y., Sun Y.Y., Yan X.J. and Wang P.H. Outcomes of laryngectomy in elderly patients with laryngeal carcinoma.  Genetics and Molecular Research 13 (1): 1955-1963 (2014);
7.    Bernstein J/M., Andrews T.D., Slevin N.J., West C.M. L., Homer J.J. Prognostic value of hypoxia-associated markers in advanced larynx and hypopharynx squamous cell carcinoma//The Laryngoscope.Volume 125, Issue 1, pages E8–E15, January 2015;
8.    Connor К.L. Pattle S., Kerr G.R. Junor E. Тreatment, comorbidity and survival in stage III laryngeal cancer //Head & Neck Volume 37, Issue 5, pages 698–706, May 2015;
9.    Модификация концепции сердечно-сосудистого континуума на основе представлений о коморбидности и метавоспалении - WWW.MEDLINE.RU, Т 16, Кардиология, 23 Мая, 2015, с.596-608;
10.    Ковальчук Е.Ю., Костенко В.А., Сорока В.В., Алексеенко О.В. и др. Двенадцать тезисов коморбидности. Клиническая медицина. 2009;12: 69-71;
11.    Ширинский В.С., Ширинский И.В. Коморбидные заболевания – актуальная проблема клинической медицины//Сибирский медицинский журнал, 2014, Том 29, №1, с.7-11;
12.    Верткин А.Л. Румянцев М.А., Скотников А.С. и др. Коморбидность // Consilium medicum. – 2011. – № 2. – С. 10–14;
13.    Mutasingwa D.R. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? / D.R.Mutasingwa, H.Ge, R.E.Upshur // Can. Fam. Physician. - 2011. - Vol. 57, N 7. - P. e253-e262;
14.    Marti S. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with оxygen therapy // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 27, No. 4. – P. 689–696;
15.    Datema, F.R, Ferrier, M.B, & Baatenburg de Jong, R.J. (2011). Impact of severe malnutrition on short-term mortality and overall survival in head and neck cancer. Oral Oncology, 47(9), 910–914. doi:10.1016/j.oraloncology. 2011.06.51;
16.    Решетов И.В., Егоров И.В. Предоперационная нутритивная терапия пациеннтов с опухолямии головы и шеи//Head & Neck, 2013, №2, 27-34с;
17.    Jennifer R. Wang Steven Habbous Osvaldo Espin–Garcia Duoduo Chen Shao Hui Huang et al. Comorbidity and performance status as independent prognostic factors in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 2016; 38: 736–742;
18.    Datema, F.R, Ferrier, M.B, van der Schroeff, M.P, & Baatenburg de Jong, R.J. Impact of comorbidity on short-term mortality and overall survival of head and neck cancer patients. Head & Neck: journal for the sciences and specialities of the head and neck, (2010),  32(6), 728–736. doi:10.1002/hed.21245;
19.    Datema, F.R, Poldermans, D, & Baatenburg de Jong, R.J. (2010). Incidence and prediction of major cardiovascular complications in head and neck surgery. Head & Neck:, 32(11), 1485–1493. doi:10.1002/hed.21351;
20.    Arriaga MA, Jonnson JT, Kanel KT, Myers EN. Medical complications in total laryngectomy – incidence and risk-factors. Annals of otology rhinlogy and laryngology. 1990,V 99;Is: 8;P: 611-616;
21.    McCulloch TM, Jens NF, Girod DA, Tsue TT, Weymuller EA Jr. Risk factors for pulmonary complications in the postoperative head and neck surgery patient. Head Neck. 1997;19:372-377;
22.    D. Gregory Farwell, MD; Dominic F. Reilly, MD; Ernest A. Weymuller, Jr, MD; Deborah L. Greenberg, MD; Thomas O. Staiger, MD; Neal A. Futran, DMD, MD. Predictors of Perioperative Complications in Head and Neck Patients Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2002;128:505-511;
23.    Farwell D.G., Reilly D.F., Weymuller E.A. et al. Predictors of Perioperative Complications in Head and Neck Patients // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. P. 505–511;
24.    Чойнзонов Е.Л., Авдеев С.В., Кушнер А.В., Назарова Л.С. и др. Сравнительная оценка нарушений функции легких в послеоперационном периоде хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от метода анестезии // Сибирский онкологический журнал. 2010. №1 (37), с.12-17;
25.    Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания//Терапевтический архив, 2013, №8, с.43-48;
26.    Ferrier M.B., Spuesens E.B., Le Cessie S. et al. Morbidity as a Major Risk Factor for Mortality and Complications in Head and Neck Surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 131.P. 27–32;
27.    Бородина М.А. Оценка кардиореспираторных взаимодействий на основе комплексного изучения гемодинамики малого круга кровообращения, респираторной функции, газового состава    крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких//Вестник новых медицинских технологий – 2011 – Т. ХVIII, № 2 – С. 413-415;
28.    Гриппи М.А. Патофизиология легких. — 3_е изд., испр. — Москва; Санкт_Петербуг: "Издательство БИНОМ" — "Невский диалект", 2001. — 318 с;
29.    Фещенко Ю., Гаврисюк В. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение // Ліки України. — 2004. — № 9. — С. 14–17;
30.    Ильницкий Р. И. Синдром бронхиальной обструкции: дифференциально-диагностическое значение и терапевтические подходы//Украинский пульмонологический журнал. 2005, № 3 с.60-67;
31.    Mall M. A. Role of cilia, mucus, and airway surface liquid in mucociliary dysfunction: lessons from mouse models // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008, Mar; 21 (1): 13–24;
32.    Кобылянский В. И., Окунева Е. Ю. Коррекция мукоцилиарной недостаточности: возможности и перспективы // Терапевтический архив, 2006, № 3, с. 74–84;
33.    Одиреев А. Н. Роль мукоцилиарной недостаточности к контроле течения брохеальной астмы. Автореферат к дисс. д.м.н. Благовещенск, 2010, 296с;
34.    Chilvers M. A., Rutman A., O’Callaghan C. Functional analysis of cilia and ciliated epithelial ultrastructure in healthy children and young adults // Thorax. 2003; 58: 333–338;
35.    Bertrand B., Collet S., Eloy P., Rombaux P. Secondary ciliary dyskinesia in upper respiratory tract // Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000; 54 (3): 309–316;
36.    Braiman A., Priel Z. Efficient mucociliary transport relies on efficient regulation of ciliary beating // Respir Physiol Neurobiol. 2008, Nov 30; 163 (1–3): 202–207;
37.    Одиреев А.Н., Колосов В.П., Сурнин Д.Е. Диагностика мукоцилиарной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. 2006. (23, Приложение). 47-50;
38.    Луценко М.Т. Патогенез мукоцилиарного клиренса [Текст] / М. Т. Луценко, А. Н. Одиреев // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. -№ 8. - С. 22-29. - Библиогр.: 18 назв. . - ISSN 0869-6047;
39.    Козлов Б.И. Состояние мукоцилиарной системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Пробл. клин. мед. 2005. (4). 88-91;
40.    Александрова Н.П. Цитокины и резистивное дыхание. Физиология человека  2012,  N 2 - С.119-129;
41.    Moncayo-Nieto Olga Lucia, Wilkinson Thomas S, Brittan Mairi, McHugh Brian J. Differential response to bacteria, and TOLLIP expression, in the human respiratory tract. BMJ Open Resp Res 2014;1:e000046 doi:10.1136/bmjresp-2014-000046;
42.    Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник для вузов. - 4-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 496 с;
43.    Harsh Mohan. Textbook of pathology. - New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd., 2010. - 6th ed. - 933 p.: il);
44.    Подвязников С.О., Чойнзонов Е.Л., Кропотов М.А., Кожанов Л.Г. и др. Диагностика и лечение рака гортаноглотки. Клинические рекомендации Сибирский онкологический журнал. 2014. № 6, с.71-75;
45.    Александрова Н.П.. Механизмы компенсаторных реакций дыхательной системы на инспираторные резистивные нагрузки: Дис. ... д-ра биол. наук: Санкт-Петербург, 2003, 338c.;
46.    Сегизбаева М.О., Александрова Н.П. Оценка устойчивости разных групп инспираторных мышц к утомлению при физической нагрузке на фоне моделируемой обструкции дыхательных путей // Физиология человека, 2014.-N 6.-С.114-122;
47.    Gudjonsdottir M., Appendini L., Badema P., Purro A., Patessio A., Vilianis G., Pastorelli M., Sigurdsson S. В., Donner C. F. Diaphragm fatigue during exercise at high altitude: the role of hypoxia and workload. Eur. Respir. J. 17 (4): 74 80. 2001;
48.    Smith-Blair N. Mechanisms of diaphragm fatigue. AACN Clin. Issues 2002,13 (2): 307 19.;
49.    Ямборко П.В. Изменения физической работоспособности и функциональных резервов организма при резистивных инспираторно-экспираторных нагрузках, автореферат кандидат биологических наук, 2005, Ульяновск, 155 с;
50.    Александрова Н.П. Успехи физиологических наук, 2006, 13с, .-N 3.-С.11-23.

Возврат к списку