Использование эндохирургической техники при лечении больных с опухолевидными образованиями яичников.
В.А. Глебов, Н.В. Глебов, В.А. Парамонов, ЗАО «Клиника доктора Парамонова» г. Саратов, Россия
Проблема опухолей и опухолевидных образований яичников остается одной из самых актуальных в современной клинической медицине. Это, в первую очередь, обусловлено ростом заболеваемости данной патологией, трудностью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников, как указывают Демидов В.Н., Зыкин Б.И. (2), у женщин репродуктивного возраста часто можно обнаружить функциональные кисты яичников, фолликулы, желтые тела на разных стадиях развития. Доступные в широкой клинической практике методы скринингового обследования (брюшно-стеночное ректовагинальное исследование, УЗИ), как правило , не позволяют дать характеристику патологического процесса в области придатков по степени злокачественности. Поэтому при нечетких пальпаторных данных, сомнительных результатах эхографического исследования многие авторы (Г.М. Савельева (3), Л.В. Адамян с соавт., (1). А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1991, saksetallю, 1985. Bouttevilleetall., 1987) считают возможным использование лапароскопической техники для уточнения характера образований яичников и хирургического лечения. В ЗАО «Клиника доктора Парамонова» проведено обследование и лечение 67 женщин с различными опухолевидными процессами яичников (IX класс гистологической классификации опухолей яичников (ВОЗ, 1973 год) (4). Возраст пациентов колебался от 21 до 34 лет и в среднем составил 26,5±2,1 года. Диагностика патологии яичников осуществлялась по традиционной схеме и включала в себя сбор анамнеза, общее клиническое и гинекологическое обследование, ряд дополнительных методов. С целью исключения метастатических форм рака яичников нами исследовалось состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (фиброгастродуонескопия или рентгеноскопия желудка, ректоромано- и колоноскопия), использовался метод моноклональных антител для определения содержания опухолевого маркера СА¹²⁵в сыворотке крови. В работе применялись реагенты и оборудование фирм Olimpus (Япония), SorinBiomedica (Италия). Патологических изменений со стороны ЖКТ, достоверного увеличения содержания СА¹²⁵ у всех обследованных женщин не было. Из анамнеза заболеваний выяснено, что на догоспитальном этапе 28(41,8%) женщин получали комплексную терапию по поводу воспалительных заболеваний придатков, 25(37,3%)- комбинированные оральные контрацептивы в течение двух-трех циклов. 14(20,9%) пациенткам консервативное лечение не проводилось в связи с диаметром образования более 6см или выраженной тенденцией к перекручиванию ножки кисты. Всем женщинам осуществлялось исследование органов малого таза в динамике. Использовался аппарат SiemensSonolineVeraPro (Германия), работающий в режиме реального времени. Применялись конвексные и линейные датчики 3,5 МГц, вагинальный конвексный датчик 6,2 МГц. Оперативная лапароскопия производилась под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием стандартной техники трех протоколов. Применялась аппаратура фирм «Cabotmedical», «AutoSutricalInstruments», «JohnsongJohnson» (USA), «Эндмедиум» (Казань). Пневмоперитонеум создавался за счет СО₂. Во время лапароскопии проводился забор содержимого брюшной полости для последующего бактериологического и вирусологического исследования на наличие возбудителей заболеваний, преимущественно передающихся половым путем. При выявлении опухолевидного образования в области яичника проводилось удаление кисты по возможности без излития содержимого в брюшную полость. С этой целью образование вылущивалось из окружающих тканей, помещалось в специальный резиновый резервуар (с этой целью использовались герметичные емкости из перчаточной резины) и лишь после этого производилась пункция кисты с максимальным ограничением попадания содержимого в брюшную полость. Для мобилизации новообразования и обеспечения гемостаза применяли моно- и биополярную коагуляцию. При сочетании патологии яичников с выраженным спаечным процессом (в 14(20,9%) случаев) производилось рассечение спаек, фимбриолизис, восстановление проходимости маточных труб (сальпингостомия, сальпингонеостомия) как правило, острым путем с применением монополярной электрокоагуляции. Ведение послеоперационного периода носило активный характер. В первые часы после пробуждения производился общий массаж, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. Перевод из реанимационного отделения в общую палату осуществлялся через 3-4 часа. Наркотические анальгетики у большинства больных использовались лишь однократно с обязательным сочетанием их с антигистаминными препаратами. Ограничений в приеме жидкости не было. Прием пищи осуществлялся по желанию и самочувствию больной. Согласно нашим данным, средняя продолжительность операции составила 44±6 мин, кровопотеря во всех случаях была минимальной и не превышала 50мл. Применение лапароскопической техники позволило сократить пребывание пациентов в стационаре (составило в среднем 4,3±0,4 дня). Размер удаленных образований колебался от 3 до 11 см в диаметре и в среднем составил 4,8±0,6см. При гистологической верификации удаленных препаратов получены следующие данные: у 18(26,8%) женщин обнаружена фолликулярная киста яичников, у 13(19,4%)-множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники), у 23(34,3%-кисты желтого тела, у 6(8,9%)- поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения), у 7 (10,4%) - параовариальные кисты. Больным рекомендовался половой покой до периода очередной менструации, затем использование презервативов в течение не менее 3 месяцев после операции, Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не выявлено. Мы согласны с мнением Л.В. Адамян с соавторами, что к недостаткам применения оперативной лапароскопии при лечении больных с опухолями яичников следует отнести возможность излития содержимого образования в брюшную полость и возможность диссеминации процесса: отсутствие гарантии полного удаления капсулы, невозможность точного гистологического анализа удаленных тканей вследствие коагуляции или испарения тканей. Однако учитывая незначительную частоту озлакачествления опухолевидных процессов яичников-1,8 на 100 ООО (AndlfЕ. AstedВ.,1986) мы считаем возможным использование лапароскопической техники для лечения опухолевидных процессов яичников после предварительного исключения злокачественного характера образования (принцип онкологической настороженности). С этой целью мы использовали и определяли на УЗИ опухолевидного маркера СА¹²⁵ в динамике, а также исследовали состояние желудочно-кишечного тракта. Следует и подчеркнуть, что к факторам повышенного риска наличия рака яичника относят обнаружение при фиброгастродоуденоскопии атрофической формы хронического типа гастрита типа А+В [5]. Кроме того, мы считаем целесообразным у больных с опухолевидными процессами проведения терапии монофазными оральными котрацептивами в течение 3 месяцев по методу Granberg. Etа11(1989). И лишь в случае ее неэффективности - рекомендовать эндоскопическое вмешательство. Исключение составляют женщины с диаметром образований более 6 см, поскольку у данной категории пациенток высока вероятность острых осложнений в течении опухолей яичников (перекрут ножки, разрыв капсулы кисты). Лечебная лапароскопия особенно предпочтительна у женщин, планирующих беременность в недалеком будущем или с различными формами трубно - перитонеального бесплодия, поскольку позволяет параллельно корригировать состояния маточных труб и максимально снизить частоту послеоперационного спайкообразования - основного фактора бесплодия.